Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
2
Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
DOI: https://doi.org/10.46296/gt.v8i16.0283  
FIBRILACIÓN AURICULAR EN ERC AVANZADA/DIÁLISIS: NAVEGANDO  
LA ZONA GRIS DE LA ANTICOAGULACIÓN (DOACS VS WARFARINA)  
ATRIAL FIBRILLATION IN ADVANCED CKD/DIALYSIS: NAVIGATING THE  
ANTICOAGULATION GRAY ZONE (DOACS VS WARFARIN)  
1
2
Vargas-Brausin Daniel Fernando ; Calderón-López Natalia Fernanda ;  
3
4
Bermeo-Daza Miguel Ángel ; Ledesma-Vargas Cristian Andres ;  
Noreña-Rojas Eily Valentina ; Pastrana-Alcalá Moisés Enrique  
4
6
1
Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A. Colombia.  
Correo: vargasbrausin@hotmail.com. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0004-7657-266X.  
2
Universidad Autónoma de Bucaramanga. Bucaramanga, Colombia.  
Correo: nafelopezc@gmail.com. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0005-1905-8055.  
3
Universidad Nacional de Colombia. Colombia.  
Correo: mabermeod@unal.edu.co. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-6588-8599.  
4
Universidad Simón Bolívar. Barranquilla, Colombia.  
Correo: cristian930623@gmail.com. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-2354-440X.  
5
Fundación Universitaria Navarra. Colombia.  
Correo: eilyvalentinan.r@gmail.com. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0005-1905-8055.  
6
Universidad Del Sinú Seccional Cartagena. Cartagena, Colombia.  
Correo: moisespastrana1504@gmail.com. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0008-6036-0450.  
Resumen  
La fibrilación auricular (FA) es frecuente en la ERC avanzada y en diálisis, con mayor riesgo de  
ACV isquémico y mortalidad, pero también con diatesis hemorrágica por uremia; las escalas  
CHA₂DS₂-VASc y HAS-BLED no están validadas, creando una “zona gris” terapéutica (1)(2).  
Objetivo: Revisar la anticoagulación oral en FA no valvular con ERC estadio 5 o en diálisis,  
comparando warfarina versus DOACs, enfocando eficacia, seguridad, mortalidad  
y
discontinuación. Métodos: Revisión narrativa de los últimos ~5–7 años en PubMed/MEDLINE,  
Scopus y sumarios clínicos, incluyendo adultos con ERC 5/diálisis y comparaciones DOACs  
(
dosis ajustadas) vs warfarina (INR 2–3); desenlaces: ACV/embolia, hemorragia mayor (ISTH;  
HIC/HGI), mortalidad y discontinuación; valoración de sesgo y certeza con marcos estándar.  
Resultados: No existen ECA grandes; RENAL-AF (n=154) y AXADIA (n=97) no mostraron  
diferencias en ACV/embolia ni hemorragia mayor entre apixabán y AVK (3)(4). En evidencia  
observacional y metanálisis, los DOACs—especialmente apixabán—presentan resultados  
similares o mejores que warfarina en ERC 5/diálisis (5)(6)(7). En registros de EE. UU., apixabán  
5
mg BID se asoció con menor ACV/embolia (~36%), hemorragia mayor (~28%) y mortalidad  
(
~37%) vs warfarina; la dosis 2,5 mg BID fue menos efectiva (5). Rivaroxabán/dabigatrán carecen  
de datos robustos y su uso off-label se ha vinculado a más sangrado (6)(7). Warfarina no  
demuestra reducción convincente de ACV y puede aumentar HIC y calcifilaxis (12)(14).  
Mortalidad al año ~35–40% y discontinuación >20%/año. Implicaciones clínicas: La decisión  
debe individualizarse mediante decisión compartida. Apixabán (5 mg BID; 2,5 mg BID si ≥2  
criterios) es alternativa razonable cuando se opta por anticoagular, con evidencia de menor HIC,  
aunque la certeza global es baja (5)(7). COVID-19 favoreció DOACs por menor necesidad de  
monitoreo, con atención a interacciones (18).  
Palabras claves: Fibrilación auricular; Insuficiencia renal crónica; Diálisis renal; Anticoagulantes;  
Inhibidores del factor Xa; Warfarina; Accidente cerebrovascular; Hemorragia.  
Información del manuscrito:  
Fecha de recepción: 08 de julio de 2025.  
Fecha de aceptación: 15 de septiembre de 2025.  
Fecha de publicación: 10 de octubre de 2025.  
662  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
Abstract  
Atrial fibrillation (AF) is common in advanced chronic kidney disease (CKD) and dialysis, with  
higher ischemic-stroke and mortality risks, but a uremic bleeding diathesis; conventional scores  
(
CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED) are not validated, creating a therapeutic “gray zone” (1)(2).  
Objective: To critically appraise oral anticoagulation in non-valvular AF with CKD stage 5 or  
dialysis, comparing vitamin K antagonists (VKAs) versus direct oral anticoagulants (DOACs),  
focusing on efficacy, safety (intracranial and gastrointestinal bleeding), all-cause mortality, and  
drug discontinuation. Methods: Narrative review (last ~5–7 years) of PubMed/MEDLINE, Scopus,  
and clinical summaries including adults with CKD5/dialysis, comparing dose-adjusted DOACs  
versus warfarin (INR 2–3). Outcomes: ischemic stroke/systemic embolism, major bleeding  
(
ISTH), mortality, and discontinuation; risk of bias and certainty assessed with standard tools.  
Results: No large RCTs exist; two small trials—RENAL-AF (n=154) and AXADIA (n=97)—showed  
no significant differences between apixaban and VKAs for stroke/embolism or major bleeding  
(
3)(4). Observational evidence and meta-analyses suggest DOACs—particularly apixaban—yield  
similar or better outcomes than warfarin in CKD5/dialysis (5)(6)(7). In U.S. registries, standard-  
dose apixaban (5 mg twice daily) was associated with lower stroke/embolism (~36%), major  
bleeding (~28%), and mortality (~37%) versus warfarin; reduced-dose apixaban (2.5 mg twice  
daily) was less effective (5). Rivaroxaban/dabigatran lack robust dialysis data and have been  
linked to excess bleeding off-label (6)(7). Warfarin has not shown convincing stroke reduction and  
may increase hemorrhagic stroke and calciphylaxis (12)(14). One-year mortality is ~35–40%, with  
discontinuation >20%/year. Conclusions: Anticoagulation should be individualized via shared  
decision-making. When pursued, apixaban (5 mg twice daily; 2.5 mg if ≥2 reduction criteria) is a  
reasonable option with at least comparable safety and lower ICH, though overall certainty remains  
low (5)(7). COVID-19 favored DOACs by reducing laboratory visits, while requiring vigilance for  
drug interactions (18).  
Keywords: Atrial Fibrillation; Renal Insufficiency, Chronic; Renal Dialysis; Anticoagulants; Factor  
Xa Inhibitors; Warfarin; Stroke; Hemorrhage.  
estado protrombótico, con hasta 5–  
1. Introducción  
10 veces más riesgo de ACV que la  
La coexistencia de fibrilación  
auricular (FA) y enfermedad renal  
crónica terminal (ERC 5, incluyendo  
pacientes en diálisis) plantea un  
dilema clínico significativo (15)(16).  
La FA afecta aproximadamente al  
población general, a la vez que  
presenta un fenotipo hemorrágico  
único por la disfunción plaquetaria  
urémica y fragilidad vascular. Este  
equilibrio precario significa que el  
beneficio clínico neto de la  
anticoagulación crónica en FA +  
ERC 5/diálisis es altamente incierto:  
10–15% de los pacientes en  
hemodiálisis crónica (15), con  
prevalencia en aumento conforme la  
población dialítica envejece. Estos  
pacientes experimentan un riesgo  
notablemente elevado de accidente  
cerebrovascular (ACV): la ERC  
avanzada por sí sola confiere un  
¿
puede la anticoagulación reducir  
los ACV cardioembólicos lo  
suficiente como para justificar el  
aumento de hemorragias mayores  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
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Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
en una población ya de por sí  
vulnerable?  
A la vez, la “toxina urémica” y la  
anemia crónica inducen disfunción  
plaquetaria cualitativa y fragilidad  
En la población general con FA no  
valvular, el uso de anticoagulantes  
orales reduce ~64% el riesgo de  
ACV isquémico (1), con un  
incremento relativamente pequeño  
de sangrados graves. Sin embargo,  
extrapolar estos datos a pacientes  
con ERC terminal es problemático.  
Primero, los grandes ensayos  
capilar,  
predisponiendo  
a
hemorragias (epistaxis, HGI) incluso  
sin anticoagulación. Este fenómeno  
produce una zona gris terapéutica: la  
anticoagulación podría prevenir ACV  
cardioembólicos  
pero  
también  
precipitar hemorragias catastróficas,  
sin una clara superioridad de uno u  
otro desenlace.  
clínicos  
ARISTOTLE, ROCKET-AF, RE-LY,  
ENGAGE AF) excluyeron  
de  
DOACs  
(p.ej.,  
Los puntajes de estratificación de  
riesgo desarrollados en la población  
general pierden validez en diálisis. El  
CHA₂DS₂-VASc, que guía la  
indicación de anticoagular en FA,  
tiende a puntuar alto en casi todos  
los pacientes dializados (edad  
avanzada, hipertensión, diabetes e  
sistemáticamente a pacientes con  
filtrado glomerular <25–30 mL/min,  
dejando un vacío de evidencia en  
ERC 5/dializados (11). Segundo, la  
fisiopatología trombo-hemorrágica  
en la uremia difiere de la población  
general: la ERC avanzada se asocia  
insuficiencia  
cardiaca  
son  
a
un  
paradójico” con elevación de  
factores procoagulantes (FVIII,  
fibrinógeno, von Willebrand)  
disminución de inhibidores  
proteínas C y S, antitrombina),  
sumado a inflamación crónica y  
activación plaquetaria por la  
“estado  
protrombótico  
frecuentes); no obstante, estudios  
sugieren que en diálisis este score  
carece de poder discriminativo:  
prácticamente todos quedan en “alto  
riesgo” (≥2) pero no distingue quién  
sufrirá ACV, salvo el antecedente de  
ACV/AIT previo (factor de riesgo  
dominante) (9). En un estudio de 268  
pacientes en hemodiálisis con FA,  
CHA₂DS₂-VASc no predijo el riesgo  
de ACV en aquellos sin ACV previo  
y
(
hemodiálisis. Esto aumenta eventos  
trombóticos (p.ej., trombosis de  
acceso vascular, embolia pulmonar).  
664  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
(
HR 1.41, p=0.23), mientras que un  
antecedente de ACV/AIT se asoció a  
HR ~8.6(9). Análogamente, la escala  
HAS-BLED no demostró buen  
comparada con no anticoagular, e  
incluso podría elevar el riesgo de  
ACV hemorrágico y mortalidad (12).  
Además,  
warfarina  
conlleva  
desempeño  
predictivo  
de  
problemas particulares en ERC 5:  
interacciones con la heparina usada  
en diálisis, manejo complicado del  
INR por cambios en volumen de  
hemorragias en esta población (en el  
estudio citado, HAS-BLED no  
discriminó riesgo de sangrado  
mayor, p=0.9) (9). En otras palabras,  
la ERC terminal confiere por sí  
misma riesgo tan alto de ACV y de  
sangrado que “aplasta” la utilidad  
incremental de estas escalas: todos  
los pacientes son de riesgo elevado  
distribución  
y
deficiencias  
nutricionales (vitamina K), y efectos  
adversos únicos como la calcifilaxis  
(arteriopatía urémica calcificante),  
una complicación infrecuente pero  
devastadora asociada al uso de  
warfarina en diálisis (14). A partir de  
2010–2012 surgieron los DOACs  
(inhibidores directos de trombina o  
factor Xa) con ventajas en población  
general (menor riesgo de HIC y sin  
y
requieren abordaje  
individualizado más allá de un  
puntaje numérico. Algunas  
un  
propuestas buscan recalibrar estos  
esquemas incorporando variables  
como duración de FA o marcadores  
específicos de diálisis, pero carecen  
de validación amplia.  
necesidad  
de  
monitorización  
rutinaria). Entre ellos, apixabán  
destacó por su baja excreción renal  
(
~25%) y desde 2014-2015 se inició  
En ausencia de guías claras,  
históricamente la warfarina fue el  
único anticoagulante disponible para  
pacientes en diálisis con FA. Su uso  
se basó en extrapolación y en la  
su uso “off-label” en dializados,  
aunque formalmente no estaba  
aprobado. La FDA de EE.UU.  
eventualmente autorizó apixabán en  
FA para pacientes en diálisis (5 mg  
BID, o 2,5 mg BID si criterios)  
suposición  
de  
que  
“alguna  
protección es mejor que nada”. Sin  
embargo, la evidencia observacional  
es conflictiva: algunos registros  
sugieren que warfarina no reduce la  
incidencia de ACV en diálisis  
basándose  
en  
datos  
farmacocinéticos, ante la falta de  
ensayos clínicos (11). Otros DOACs  
(rivaroxabán, dabigatrán, edoxabán)  
no obtuvieron aprobaciones  
665  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
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Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
similares en diálisis por su mayor  
depuración renal o falta de datos,  
aunque su uso informal también  
ocurrió.  
2. Metodología  
Diseño: Se llevó a cabo una revisión  
narrativa de la literatura con enfoque  
crítico, siguiendo principios de  
scoping review y síntesis cualitativa.  
Dado que la pregunta no se prestaba  
En este contexto, existe necesidad  
crítica de sintetizar la evidencia  
reciente para “navegar” esta zona  
gris. La pregunta clínica (PICO) guía  
de esta revisión fue: ¿En adultos con  
FA no valvular y ERC 5 o diálisis (P),  
el uso de DOACs ajustados por  
función renal (I), comparado con  
warfarina/AVK (C), se asocia a  
diferencias en prevención de ACV  
isquémico/embolia sistémica, en  
a
metanálisis  
directo  
(por  
heterogeneidad de estudios), se optó  
por integración descriptiva usando la  
estructura PICO para orientar la  
búsqueda  
y
presentación  
de  
resultados.  
Fuentes de información: Dos  
investigadores realizaron búsquedas  
independientes  
en  
riesgo  
de  
hemorragia  
mayor  
PubMed/MEDLINE y Scopus hasta  
agosto de 2025. Se filtró por  
humanos, idioma español o inglés, y  
se priorizaron publicaciones desde  
(
incluyendo HIC, HGI), en la  
mortalidad por cualquier causa, y en  
la discontinuación del fármaco por  
eventos adversos (O)? Asimismo, se  
2
018 en adelante (sin excluir  
trabajos previos pertinentes). Se  
usaron términos MeSH/DeCS  
exploran  
subgrupos  
relevantes  
(ancianos frágiles, bajo peso,  
polifarmacia, etc.), consideraciones  
prácticas de dosis, interacciones y  
escenarios especiales (p.ej., manejo  
peri-procedimiento). Finalmente, a la  
luz de la pandemia COVID-19, se  
discuten sus lecciones sobre la  
anticoagulación en esta población  
combinados con texto libre. (La  
estrategia completa se detalla al final  
del manuscrito). Adicionalmente, se  
revisaron manualmente capítulos o  
sumarios en UpToDate (p. ej., “Atrial  
fibrillation in patients on dialysis”)  
para recoger recomendaciones  
actuales y referencias clave citadas.  
(barreras al monitoreo de INR,  
adherencia, telemedicina) (18).  
También las  
se  
examinaron  
referencias de artículos incluidos  
666  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
(
búsqueda “bola de nieve”) para  
identificar estudios no capturados  
inicialmente.  
características de la población  
(definición de ERC/dialisis, n, edad  
media,  
comorbilidades),  
la  
intervención (tipo de DOAC, dosis,  
timing respecto a diálisis) y el  
comparador (warfarina con objetivo  
de INR, porcentaje de tiempo en  
rango, o no anticoagulación en  
algunos estudios), además del  
seguimiento y desenlaces de interés.  
Desenlaces primarios predefinidos:  
eficacia (ACV isquémico o embolia  
sistémica) y seguridad (hemorragia  
mayor según ISTH: caída de Hb ≥2  
g/dL, transfusión ≥2 U, o sangrado  
en sitio crítico como intracraneal). Se  
consideraron por separado las HIC y  
HGI cuando disponibles, dado su  
Criterios de elegibilidad: Se  
incluyeron: (a) Ensayos clínicos  
aleatorizados (ECA) completados o  
en informe final que compararan  
cualquier DOAC vs warfarina (o AVK  
equivalente) en pacientes con FA y  
ERC <15  
avanzada  
(TFG  
mL/min/1.73 m², ERC G5, con o sin  
diálisis);  
(b)  
Estudios  
(cohortes  
observacionales  
prospectivas,  
retrospectivas,  
registros) que evaluaran resultados  
de DOAC vs warfarina en dicha  
población;  
(c)  
y
Revisiones  
metanálisis  
sistemáticas  
diferente  
impacto.  
Desenlaces  
por  
pertinentes; (d) Guías o consensos  
recientes (últimos ~7 años) de  
secundarios:  
mortalidad  
cualquier causa y discontinuación  
del anticoagulante por eventos  
adversos (principalmente sangrado).  
También se anotaron otros eventos  
cardiología/nefrología  
que  
incluyeran recomendaciones sobre  
FA en ERC avanzada. Se  
excluyeron: reportes de casos,  
series pequeñas (<20 pacientes),  
preprints no arbitrados y literatura no  
relevantes  
reportados  
(p.ej.,  
trombosis de acceso vascular, infarto  
de miocardio).  
indexada.  
Para  
estudios  
en  
población general con FA, solo se  
consideraron datos de subgrupos  
con función renal reducida si estaban  
explicitados.  
Evaluación de sesgo y certeza:  
Para ECA identificados, se usó la  
herramienta Cochrane RoB 2; en  
ambos ECA (RENAL-AF, AXADIA)  
hubo alto riesgo de sesgo de  
Extracción de datos y desenlaces:  
desempeño  
(abiertos,  
sin  
De cada estudio se extrajeron las  
667  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
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Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
cegamiento) pero riesgo bajo en  
otros dominios (3)(4). En estudios  
observacionales, se aplicó ROBINS-  
I, prestando atención a sesgo de  
confusión por indicación (ej.,  
pacientes más enfermos pueden no  
recibir AC o recibir dosis reducidas  
de apixabán). Varios estudios usaron  
emparejamiento por puntuación de  
propensión para mitigar diferencias  
basales (5). La certeza de la  
evidencia por desenlace se evaluó  
con GRADE. En general, la certeza  
fue moderada para diferencias de  
seguridad (por convergencia de  
múltiples cohortes grandes) pero  
baja o muy baja para eficacia en  
ACV y mortalidad (inconsistencias  
entre estudios, ausencia de ECA  
observacionales.  
Se  
organizan  
subapartados para cada DOAC vs  
warfarina  
y
para  
Se  
subgrupos  
exploró la  
especiales.  
heterogeneidad de forma cualitativa  
—por ejemplo, diferencias  
regionales en calidad de control del  
INR (tiempo en rango) o en  
prevalencia de comedicaciones con  
interacción  
podrían  
explicar  
resultados divergentes. Cuando fue  
posible, se calcularon números  
absolutos o NNT/NNH aproximados  
para ilustrar magnitud del efecto,  
asumiendo riesgos basales de  
registros recientes (se indica en texto  
donde aplique).  
3. Resultados y discusión  
definitivos).  
Estos  
juicios  
se  
explicitan en la sección de  
recomendaciones.  
Ensayos clínicos y metanálisis en  
FA + ERC terminal: Históricamente,  
no se habían realizado ECA  
específicos en población dializada,  
probablemente por preocupaciones  
éticas (alto riesgo hemorrágico) y  
logísticas (muestra muy grande  
requerida dado que el ACV es  
evento relativamente infrecuente).  
Los primeros ensayos controlados  
han aparecido recién en los últimos  
años:  
Síntesis y heterogeneidad: Dada la  
heterogeneidad clínica (poblaciones  
de distintos países, mezcla de  
hemodiálisis vs diálisis peritoneal,  
definiciones variables de sangrado),  
no se realizó metanálisis cuantitativo  
formal. Se presenta una síntesis  
narrativa estructurada por tipo de  
evidencia:  
primero  
luego  
ECA y  
cohortes  
metanálisis,  
668  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
•
RENAL-AF (Pokorney et al.,  
022): Ensayo multicéntrico  
EE.UU.) que comparó apixabán  
resumen,  
predominante 5 mg BID) logró  
resultados de eficacia  
apixabán  
(dosis  
2
(
y
vs warfarina en pacientes con FA  
no valvular en hemodiálisis(4).  
Se aleatorizaron 154 pacientes  
seguridad similares a warfarina  
en diálisis, sin señal clara de  
beneficio neto. Es notable el bajo  
tiempo en rango terapéutico  
(TTR ~44%) en warfarina, lo cual  
podría haber perjudicado a ese  
brazo; aun así, no se observó  
ventaja de apixabán. Muchos  
(
1:1) a apixabán 5 mg c/12h (con  
reducción a 2,5 mg c/12h en  
9% por criterios de edad, peso,  
creatinina) vs warfarina (INR 2–  
). Mediana de edad ~69 años,  
CHA₂DS₂-VASc medio 5. El  
estudio fue detenido  
2
3
pacientes  
usaban  
aspirina  
concurrente (~40%), lo que pudo  
aumentar las hemorragias en  
prematuramente (objetivo inicial  
n=762) por dificultades de  
reclutamiento, reduciendo su  
potencia. A 1 año, la incidencia  
ambos  
grupos,  
según  
destacaron los autores.  
•
AXADIA–AFNET 8 (Reinecke  
et al., 2023): Ensayo europeo  
del  
desenlace  
primario  
(hemorragia  
“clínicamente  
(Alemania)  
que  
comparó  
relevante no mayor”) fue 31.5%  
apixabán 2,5 mg c/12h vs  
fenprocumon (un AVK, similar a  
warfarina) en 97 pacientes en  
con apixabán vs 25.5% con  
warfarina  
(HR 1.20,  
IC95%  
0.63–2.30; p no significativo)(4).  
hemodiálisis con FA(3).  
A
Las  
hemorragias  
mayores  
diferencia de RENAL-AF, aquí  
todos los pacientes recibieron  
dosis reducida de apixabán  
ocurrieron en 8.5% vs 9.7%  
respectivamente, y las HIC  
fueron raras (~1% en ambos).  
(2,5 mg) independientemente de  
No  
hubo  
diferencia  
en  
criterios de edad/peso (elección  
criticada, ya que la dosis  
estándar en diálisis suele ser  
ACV/embolia (≈3% anual en  
ambos). La mortalidad total  
tendió a ser mayor con apixabán  
5
mg si no se cumplen ≥2  
criterios de reducción). Tras  
17 meses de seguimiento, no  
(
26% vs 18% al año), aunque sin  
significación estadística dado el  
tamaño muestral(4). En  
~
669  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
2
Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
se pudo demostrar la no-  
inferioridad de apixabán 2,5 vs  
AVK en el desenlace primario  
fue  
interrumpido;  
SAFE-D  
–
estrategias con apixabán, warfarina  
o nada en FA incidente en diálisis–  
pendiente). Así, las decisiones  
dependen en gran medida de  
compuesto  
de  
seguridad/eficacia(3). La tasa  
del evento primario (suma de  
sangrado mayor + sangrado no  
mayor clínicamente relevante +  
muerte) fue 45.8% con apixabán  
vs 51.0% con AVK (p=0.16 para  
estudios  
observacionales  
y
metanálisis que integran esa  
evidencia.  
Metanálisis cuantitativos: Varios  
análisis combinados han resumido  
datos en ERC avanzada, aunque la  
mayoría se basan en estudios no  
aleatorizados. En 2021, Chen et al.  
publicaron un metanálisis de 25  
estudios (6 ECA en ERC moderada  
no-inferioridad).  
No  
hubo  
diferencias significativas en  
ACV/embolia ni en hemorragia  
mayor  
(10.4%  
vs  
12.2%  
anual)(3). La mortalidad fue alta  
en ambos (~27% vs 20% a  
+
19 cohortes) abarcando pacientes  
~
1.5 años, p=0.51). AXADIA  
desde ERC leve hasta diálisis(7).  
Hallazgos: en la comparación global  
DOAC vs warfarina (todas las etapas  
sugiere que apixabán 2,5 mg no  
aportó ventaja sobre AVK en  
hemodiálisis, confirmando que  
los riesgos con ambos son muy  
elevados. Los investigadores  
reconocen potencia limitada por  
n pequeño y cuestionan si 5 mg  
de  
ERC),  
hubo  
del  
(HR 0.78,  
reducción  
significativa  
22%  
en  
ACV/embolia  
IC95%  
0.64–0.95) y del 17% en hemorragia  
mayor (HR 0.83, IC95% 0.71–0.97) a  
favor de DOAC(7). En particular, los  
inhibidores de factor Xa (apixabán,  
rivaroxabán, edoxabán) mostraron  
beneficios (HR ~0.78 en ACV; HR  
~0.76 en sangrado) mientras que  
dabigatrán no redujo eventos(7). En  
el subgrupo de ERC etapa 5 o  
diálisis, no encontraron diferencia  
BID  
habría  
dado  
mejor  
protección antiembólica.  
No se identificaron otros ECA  
publicados comparando DOAC vs  
warfarina en diálisis.  
ensayos en marcha o sin resultados  
completos (p.ej., VALKER  
warfarina vs no AC en HD con FA–  
Existen  
–
670  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
significativa en eficacia (ACV) entre  
DOAC y warfarina, pero sí menor  
riesgo de hemorragia mayor con  
DOAC (HR ~0.69, IC95% 0.56–  
estudios observacionales a gran  
escala sugieren que apixabán a  
dosis plena podría ofrecer, al menos,  
protección antitrombótica igual con  
menos hemorragias (especialmente  
0.85)(7). Los autores concluyen que,  
en ERC 4–5/diálisis (evidencia solo  
HIC)  
en  
comparación  
con  
observacional), los DOAC tienen  
warfarina(5)(19). Esto sienta las  
bases para examinar en detalle la  
evidencia por fármaco y subgrupo,  
así como los matices prácticos que  
influyen en la decisión clínica.  
eficacia similar  
posiblemente  
a
warfarina y  
seguridad  
mejor  
hemorrágica, aunque enfatizan la  
necesidad de ECA dedicados. Otro  
metanálisis enfocado solo en  
dializados con FA (Zhao et al., 2023)  
reportó resultados congruentes: no  
hubo diferencia significativa en ACV  
entre DOAC (predominó apixabán) y  
AVK, pero el riesgo de hemorragia  
mayor fue ~20–30% menor con  
DOAC, y la mortalidad tendió a ser  
menor con DOAC(19). Cabe señalar  
Evidencia por fármaco: DOACs  
específicos vs warfarina  
•
Apixabán vs warfarina: La  
mayor parte de la evidencia de  
DOAC en diálisis recae sobre  
apixabán, por su farmacocinética  
más favorable en ERC terminal  
(menor excreción renal, mínima  
heterogeneidad  
considerable  
y
dializabilidad). Varios estudios  
sesgo residual en estos análisis; aun  
así, la señal de menor riesgo  
observacionales  
compararon  
warfarina:  
grandes  
apixabán vs  
hemorrágico –ya  
conocida en población general  
especialmente menor HIC vs  
con  
DOAC  
o Siontis et al. (2018): Análisis  
de >25,000 pacientes con FA  
en diálisis en EE.UU. (registro  
USRDS-Medicare) tratados  
con warfarina (n≈23,000) vs  
apixabán (n≈2,351) de nuevo  
(
warfarina)– parece extenderse a la  
ERC avanzada(11)(19).  
En suma, los ensayos controlados  
disponibles  
diferencias  
no  
evidencian  
entre  
contundentes  
inicio(5).  
Mediante  
1:3,  
warfarina y apixabán en pacientes  
dializados(3)(4). Sin embargo, los  
emparejamiento  
apixabán estándar (5 mg BID)  
671  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
2
Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
se asoció con menor riesgo de  
ACV/embolia que warfarina  
intrínseco) y/o que la infra-  
dosificación deja pacientes  
(
HR 0.64, IC95% 0.42–0.98) y  
menor mortalidad (HR  
0.63)(5). Asimismo,  
apixabán (cualquier dosis)  
presentó reducción  
desprotegidos.  
En  
de  
este  
los  
estudio  
~44%  
en  
~
pacientes  
apixabán  
estaban con 5 mg BID (más  
jóvenes, menos  
significativa de hemorragia  
mayor vs warfarina (HR 0.72,  
IC95% 0.59–0.87)(5). En  
valores absolutos, las tasas  
de sangrado mayor fueron  
comorbilidades); los ≥80 años  
o <60 kg predominantemente  
recibieron 2.5 mg(5). Estos  
hallazgos fueron influyentes al  
sugerir que apixabán no solo  
~
19.7 por 100 pacientes-año  
con apixabán vs 22.9/100 con  
warfarina, implicando un  
número necesario a tratar  
NNT) ~33 por año para evitar  
una hemorragia mayor con  
apixabán en lugar de  
warfarina. No hubo diferencia  
significativa en HIC  
incidencia muy baja en  
es  
no  
inferior  
sino  
potencialmente superior a  
warfarina en diálisis en el  
perfil beneficio-riesgo. (No  
(
hubo “no  
anticoagulación”, por lo que la  
utilidad absoluta de  
grupo  
anticoagular –vs no hacerlo–  
quedó sin definirse).  
(
o Otros  
estudios han  
tendencias  
ambos)(5). Interesantemente,  
al estratificar por dosis de  
apixabán: quienes recibieron  
corroborado  
similares. Un análisis de  
veteranos de EE.UU. (Wiese  
et al., 2020) también encontró  
menos sangrados mayores  
con apixabán vs warfarina en  
ERC avanzada (sin aumento  
de ACV). En Dinamarca,  
Chun et al. reportaron menor  
mortalidad con apixabán vs  
5
mg BID tuvieron mejores  
desenlaces (menos ACV y  
menor mortalidad) que  
aquellos con 2.5 mg BID. Esto  
sugiere un posible sesgo de  
confusión por indicación (los  
más recibieron  
frágiles  
2.5 mg, con peor pronóstico  
672  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
warfarina en FA con ERC  
En síntesis, los datos de apixabán vs  
warfarina en diálisis favorecen a  
apixabán en seguridad (menos  
sangrado intracraneal y total; HR  
~0.7) y sugieren eficacia similar o  
algo mejor en prevención de  
ACV(5)(7). La evidencia indica usar  
preferentemente la dosis estándar  
(5 mg BID) en ausencia de  
contraindicaciones, ya que la  
reducción a 2.5 mg debe reservarse  
solo si el paciente cumple los  
criterios (edad ≥80, ≤60 kg, creat  
≥1.5 mg/dL; en diálisis la creatinina  
siempre está elevada, por lo que  
típicamente se requiere edad  
avanzada o bajo peso para justificar  
la dosis baja). Subdosificar apixabán  
podría equivaler a infratratamiento:  
de hecho, pacientes en dosis  
reducida tuvieron más ACV en  
terminal. Por otro lado,  
Mavrakanas et al. (2020)  
compararon apixabán vs no  
anticoagulación en 2,804  
pacientes  
incidentes  
en  
diálisis con FA: no hallaron  
reducción significativa de  
ACV isquémico con apixabán  
(
HR 0.92; IC95% 0.55–1.53)  
pero sí observaron aumento  
de hemorragia mayor  
HR 1.38; IC95% 1.03–1.85) y  
ninguna diferencia en  
(
mortalidad(10). Este resultado  
sugiere que anticoagular en  
diálisis  
(al  
menos  
con  
apixabán) podría no brindar  
beneficio neto respecto a no  
anticoagular; sin embargo, el  
estudio era observacional y  
puede haber sesgos (quizá  
los pacientes más enfermos  
registros(5).  
Las  
guías  
norteamericanas  
enfatizan  
fueron  
predispuestos a sangrar). En  
contraste, un registro  
anticoagulados,  
administrar 5 mg BID en diálisis a  
menos que ≥2 criterios de reducción  
estén presentes.  
canadiense halló tendencias  
opuestas con menor ACV en  
los anticoagulados. Estas  
•
Rivaroxabán vs warfarina:  
Rivaroxabán (inhibidor factor Xa,  
dosis  
diaria)  
tiene  
~36%  
discrepancias  
necesidad  
reflejan  
la  
excreción renal y no estaba  
aprobado para FA con TFG <15  
hasta hace poco. La evidencia  
en diálisis es escasa. Un estudio  
de  
ensayos  
con rama  
aleatorizados  
placebo/no AC en diálisis,  
algo aún pendiente.  
673  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
2
Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
piloto (De Vriese et al., 2015)  
administró rivaroxabán 10 mg  
diarios en 18 pacientes en HD  
evidencia, apixabán es el DOAC  
preferido si se considera uno en  
diálisis.  
(
profilaxis de ACV) comparado  
•
Dabigatrán  
vs  
warfarina:  
con controles históricos en AVK,  
encontrando niveles plasmáticos  
previsibles pero sin datos  
Dabigatrán (inhibidor directo de  
trombina) depende altamente de  
excreción renal (~80%) y su uso  
está contraindicado en diálisis  
debido a la acumulación del  
fármaco activo. Hubo reportes  
tempranos de dabigatrán en  
ERC terminal con hemorragias  
graves por sobreexposición.  
Ningún estudio ha comparado  
dabigatrán vs warfarina en  
diálisis, y las guías recomiendan  
no usar dabigatrán con TFG <15.  
Por tanto, dabigatrán no es  
opción en esta población. Si un  
paciente inicia diálisis mientras  
tomaba dabigatrán, se sugiere  
cambiar a warfarina o apixabán.  
robustos  
de  
desenlaces  
clínicos(13). Algunos reportes  
sugieren que rivaroxabán podría  
asociarse a más sangrados  
gastrointestinales en diálisis  
(
p.ej., meta-análisis de Zhang  
019 señaló mayor HGI con  
rivaroxabán vs warfarina).  
2
Globalmente, no hay evidencia  
suficiente para recomendar  
rivaroxabán en diálisis; warfarina  
seguiría siendo la opción si se  
usa un AVK, dado que  
rivaroxabán carece de datos de  
eficacia en este subgrupo y  
tiende a acumularse. (A fines de  
(Como nota, dabigatrán es  
2
021, la FDA actualizó la  
dializable, por lo que en  
sobredosis severa se puede  
depurar con hemodiálisis, pero  
esto es un recurso de  
emergencia más que una  
estrategia sostenida).  
etiqueta de rivaroxabán  
permitiendo su uso en diálisis a  
dosis de 15 mg/día con comida,  
basándose  
farmacocinéticos análogos  
apixabán. Sin embargo, en la  
práctica la adopción de  
en  
estudios  
a
•
Edoxabán  
vs  
warfarina:  
rivaroxabán en diálisis ha sido  
limitada). En ausencia de mejor  
Edoxabán (inhibidor factor Xa)  
tampoco ha sido estudiado en  
674  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
diálisis; ~50% renal, y su  
etiqueta indica evitar si TFG <15.  
En Japón, edoxabán se aprobó  
para diálisis a dosis reducida  
complicaciones  
hemorrágicas  
que en HD, quizá porque tienen  
menos comorbilidades o evitan  
la anticoagulación intradialítica.  
Pero la evidencia es muy  
limitada; para fines de esta  
revisión, las recomendaciones  
aplican tanto a HD como DP,  
enfatizando que la decisión final  
se centra más en el perfil de  
riesgo del paciente que en la  
modalidad dialítica.  
(15 mg diarios) con monitoreo de  
niveles, pero esos datos no son  
internacionales. Sin evidencia  
comparativa, no se recomienda  
edoxabán en diálisis (ni ensayos  
ni registros lo han evaluado).  
•
Hemodiálisis  
vs  
diálisis  
peritoneal: La mayoría de  
estudios  
se  
centran  
(~90%  
en  
de  
•
Warfarina vs no anticoagular:  
Si bien el foco primario es DOAC  
vs AVK, es relevante mencionar  
hemodiálisis  
pacientes). La diálisis peritoneal  
DP) representa un subgrupo  
(
la no  
anticoagular en diálisis. Múltiples  
cohortes han intentado  
evidencia  
sobre  
menor, típicamente pacientes  
más jóvenes. No hay datos que  
sugieran  
diferencias  
esclarecer si warfarina aporta  
beneficio neto en diálisis  
comparada con la abstención.  
fundamentales en el efecto de  
anticoagulantes entre HD y DP,  
aunque en DP suele haber algo  
más de función renal residual al  
inicio y no hay heparinización  
regular. Farmacocinéticamente,  
ningún DOAC se elimina  
significativamente por diálisis  
Los  
resultados  
son  
contradictorios:  
estudios  
norteamericanos no hallaron  
reducción de ACV isquémico con  
warfarina en diálisis, e incluso  
reportaron tendencia a mayor  
ACV hemorrágico y mortalidad  
con warfarina(12). En cambio, un  
registro sueco-danés (Lau et al.)  
indicó menor riesgo de ACV en  
dializados con warfarina (HR  
~0.70) sin aumento significativo  
peritoneal,  
así  
que  
las  
consideraciones de acumulación  
son similares a ERC 5 anúrica.  
Algunos reportes indican que  
pacientes en DP anticoagulados  
presentan  
menos  
675  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
2
Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
de sangrado, aunque pudo  
haber sesgo (p.ej., pacientes  
más sanos recibieron warfarina).  
Un meta-análisis (Kuno et al.,  
menor volumen de distribución).  
Además, son dos de los criterios  
para reducir dosis de DOAC: en  
apixabán, tener ≥2 de: edad ≥80,  
peso ≤60 kg, creat ≥1.5 mg/dL  
indica usar 2.5 mg en vez de  
5 mg c/12h. Dado que en diálisis  
todos tienen creatinina elevada,  
2020) concluyó que warfarina en  
diálisis no reduce ACV  
isquémico pero sí incrementa  
significativamente el riesgo de  
HIC (riesgo relativo ~1.93)(19).  
En consecuencia, varias guías  
nefrológicas (p.ej., KDIGO) no  
recomiendan anticoagulación  
prácticamente  
cualquier  
octogenario de bajo peso califica  
para dosis reducida según la  
ficha. No obstante, los estudios  
sugieren precaución: incluso en  
rutinaria  
para  
prevención  
primaria de ACV en FA con  
diálisis, abogando por evaluar  
caso por caso, especialmente en  
prevención secundaria (post-  
ictus). Este punto se retoma en  
las recomendaciones.  
octogenarios  
apixabán 5 mg BID puede ser  
tolerado necesario para  
seleccionados,  
y
eficacia, mientras 2.5 mg podría  
ser insuficiente (estos pacientes  
tuvieron  
más  
ACV  
en  
registros)(5). Por ello, se debe  
individualizar: un paciente de  
Subgrupos  
especiales  
y
consideraciones  
82 años,  
50 kg,  
frágil,  
claramente tiene alto riesgo de  
sangrado y podría ser razonable  
•
Pacientes de edad muy  
avanzada (≥80 años) o bajo  
peso (≤60 kg): Estos factores  
son comunes en diálisis (en  
muchos centros ≥25% de los  
dializados con FA tienen  
no  
anticoagular  
o
usar  
apixabán 2.5 mg BID si se  
decide anticoagular. En cambio,  
un paciente de 75 años, 58 kg,  
relativamente  
robusto,  
≥
80 años). Paradójicamente, la  
probablemente tolere 5 mg BID.  
Warfarina en ancianos frágiles  
es particularmente problemática  
por mayor labilidad de INR,  
edad y el bajo peso aumentan  
tanto el riesgo de ACV  
(fragilidad, más FA) como el de  
sangrado (vasos frágiles, caídas,  
676  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
interacciones  
dietéticas  
de dializados con FA es pobre  
(~39% mortalidad al año vs 19%  
en dializados sin FA), y la  
anticoagulación no la mejora  
claramente. Muchos nefrólogos  
(
desnutrición) y riesgo de caídas  
HIC traumáticas). Un estudio  
(
indicó que pacientes ≥75 en  
diálisis anticoagulados  
presentaban el doble de HIC que  
los <75. En pacientes muy  
ancianos y frágiles, la opción de  
no anticoagular debe discutirse  
abiertamente. Si se decide  
adoptan  
una  
postura  
conservadora: en pacientes con  
fragilidad severa, especialmente  
en prevención primaria, suelen  
evitar anticoagular y enfocarse  
en control de ritmo/frecuencia.  
Esta consideración trasciende la  
evidencia cuantitativa, entrando  
en medicina centrada en  
objetivos del paciente.  
anticoagular,  
prefiere apixabán 2.5 mg BID  
sobre warfarina en este  
a
menudo se  
subgrupo, pues la evidencia  
sugiere menor riesgo de HIC con  
apixabán (aun a dosis plena) que  
•
Polifarmacia e interacciones  
con  
warfarina(5)(7).  
En  
que  
de  
(CYP3A4/P-gp): Los pacientes  
contrapartida,  
monitorear  
hay  
con ERC 5 suelen tomar  
signos  
múltiples fármacos (promedio 8–  
acumulación (la semivida de  
apixabán puede prolongarse a  
12).  
Esto  
aumenta  
las  
posibilidades de interacciones  
significativas:  
~
24 h en >80 años con diálisis).  
En la práctica, algunos centros  
realizan medición de anti-Xa en  
estos extremos, pero no es  
rutina.  
o Warfarina se metaboliza por  
CYP2C9 (y 3A4 en menor  
medida) y es altamente  
susceptible a interacciones.  
Por ejemplo, amiodarona  
•
Fragilidad y alta comorbilidad:  
Más allá de la edad, indicadores  
de fragilidad (movilidad reducida,  
caquexia, caídas frecuentes,  
dependencia en ABVD) deben  
pesar en la decisión. Cohortes  
muestran que la supervivencia  
inhibe 2C9  
y
aumenta  
niveles  
de  
warfarina,  
requiriendo  
bajar  
rifampicina  
inducen  
dosis  
o
~
30%;  
fenitoína  
su  
metabolismo y reducen el  
677  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
2
Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
INR (riesgo trombótico).  
Además, warfarina compite  
por albúmina con diversos  
fármacos.  
se tolera pero vigilar  
sangrado. Warfarina +  
claritro puede aumentar  
INR  
(disminuye  
flora  
intestinal productora de  
vit K), amerita control a  
los ~5 días.  
o DOACs (especialmente los  
anti-Xa) son sustratos de  
glicoproteína-P  
y
parcialmente metabolizados  
▪
Amiodarona: Inhibe P-gp  
y CYP2C9. Con DOAC  
(apixabán) aumenta AUC  
~40% (posible considerar  
dosis reducida si paciente  
muy frágil); con warfarina,  
requiere reducir dosis de  
warfarina (~20–30%) y  
monitorizar INR con más  
frecuencia.  
por CYP3A4. Apixabán  
(
~25% metabolismo 3A4) y  
rivaroxabán (~30%) son  
sensibles inhibidores  
potentes de CYP3A4/P-gp  
p.ej., ketoconazol,  
a
(
itraconazol, ritonavir), que  
pueden duplicar o triplicar  
sus niveles, aumentando  
riesgo hemorrágico. Por el  
▪
Antifúngicos azólicos:  
Ketoconazol, itraconazol,  
voriconazol (inhibidores  
contrario,  
inductores  
(rifampicina, hierba de San  
Juan,  
pueden  
carbamazepina)  
reducir  
fuertes Evitar  
combinar con DOAC  
riesgo hemorrágico);  
3A4).  
concentraciones de DOAC a  
(
niveles  
ineficaces. En  
interacciones  
preferir warfarina en esos  
pacientes, ajustando INR  
dializados,  
relevantes incluyen:  
(los  
azoles  
también  
▪
Antibióticos  
elevan INR, pero es  
manejable con control).  
macrólidos:  
Claritromicina (inhibidor  
▪
Antirretrovirales  
inhibidores  
proteasa,  
VIH  
de  
moderado  
eleva AUC de apixabán  
30–40%; habitualmente  
3A4/P-gp)  
(
p.ej.  
~
678  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
ritonavir/cobicistat):  
En general, en pacientes con  
fármacos que alteran fuertemente  
CYP3A4/P-gp, puede preferirse  
warfarina, ya que aunque también  
interacciona, al menos se monitoriza  
con INR. Alternativamente, si se usa  
DOAC, se requiere vigilancia extra  
(p.ej., medir anti-Xa de apixabán si  
disponible, o ajustar dosis). Un caso  
particular fue evidente durante la  
pandemia: el antiviral Paxlovid  
Contraindicado  
aumentan  
DOAC  
(
marcadamente  
niveles)(18).  
Preferir  
con ajuste  
warfarina  
(ritonavir puede elevar  
INR moderadamente).  
▪
Antiepilépticos  
inductores  
(fenitoína,  
carbamazepina):  
Contraindicado  
(
ritonavir/nirmatrelvir), introducido  
DOAC  
en COVID-19, está contraindicado  
con DOAC por la interacción potente  
(fracaso terapéutico por  
inducción); warfarina se  
puede usar pero requerirá  
–
muchos pacientes en DOAC  
debieron cambiar temporalmente a  
heparina o warfarina en caso de  
tomar ese antiviral(18).  
dosis  
mayores  
y
monitorización rigurosa.  
Si el inductor es crónico e  
insoslayable,  
optan por  
algunos  
•
Enfermedad hepática: Algunos  
pacientes renales tienen  
heparina  
subcutánea intermitente  
en vez de AC oral.  
hepatopatía concurrente (p.ej.,  
infección por hepatitis C). En  
cirrosis  
warfarina es difícil de manejar  
INR basales alterados) y los  
moderada-severa,  
▪
Diltiazem/verapamilo:  
Inhibidores moderados P-  
(
gp/3A4.  
Verapamilo  
DOAC pueden acumularse por  
menor metabolismo. No hay  
datos específicos en diálisis;  
aumenta  
apixabán  
niveles  
de  
~20–30%;  
generalmente no requiere  
ajuste pero observar al  
usualmente  
se  
evita  
anticoagulación en cirrosis  
avanzada por alto riesgo  
hemorrágico, a menos que haya  
indicación muy fuerte. Apixabán  
inicio.  
Warfarina  
+
diltiazem puede elevar  
INR levemente (inhibición  
3A4 leve).  
679  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
2
Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
se ha usado en Child-Pugh A–B  
dosis reducida en B), pero no en  
quimioterápicos interactuantes.  
(
En cáncer y FA, a veces se opta  
por heparinas de bajo peso  
molecular, pero en diálisis estas  
C. En general, la presencia de  
hepatopatía significativa inclina  
a evitar AC o a usar la heparina  
subcutánea intermitente si fuera  
imprescindible.  
también  
se  
acumulan  
y
complican el manejo.  
•
Calibración  
de  
riesgo  
•
Cáncer activo: FA en contexto  
oncológico es otro desafío:  
riesgo trombótico y hemorrágico  
elevados. Warfarina en diálisis  
trombótico vs hemorrágico en  
diálisis: Como mencionado,  
CHA₂DS₂-VASc y HAS-BLED  
tienen valor limitado, pero siguen  
siendo puntos de partida. Varios  
autores sugieren que en diálisis  
debe ponderarse más el riesgo  
oncológicos  
tiene  
inconvenientes  
(trombocitopenia, interacciones  
con quimioterapia), y los DOAC  
en cáncer no están bien  
estudiados en ERC terminal.  
Probablemente se individualice;  
hemorrágico  
absoluto  
del  
paciente. Por ejemplo, la  
presencia de una hemorragia  
intracraneal previa o aneurismas  
si  
el  
cáncer  
produce  
cerebrales  
debería  
inclinar  
trombocitopenia, anticoagular es  
muy riesgoso. Sin evidencia  
clara, la decisión depende del  
tipo de cáncer, tratamiento,  
fuertemente la balanza en  
contra de anticoagular (o a favor  
de no  
farmacológicas, como cierre de  
orejuela si factible). Un  
alternativas  
recuento  
plaquetario,  
etc.  
Warfarina podría preferirse en  
cánceres con terapias que  
interactúan con DOAC o en  
antecedente de hemorragia  
digestiva reciente también es  
crucial:  
malformaciones  
leucemias  
con  
recuentos  
vasculares (angiodisplasias) son  
comunes en diálisis y sangran  
más con anticoagulación. Si un  
paciente tiene historia de HGI  
severa, se debe extremar  
fluctuantes (porque se puede  
ajustar/pausar), mientras que  
apixabán podría preferirse en  
cánceres  
sólidos  
sin  
680  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
cautela; algunos preferirían  
warfarina en estos casos,  
posiblemente mejor(5)(7). Warfarina  
sigue siendo adecuada en pacientes  
argumentando  
que  
podría  
con  
contraindicaciones  
significativas  
o
mantenerse en INR bajo (~2.0) y  
suspenderse rápidamente ante  
sangrado, mientras que un  
DOAC ofrece menos control. Sin  
embargo, la evidencia general  
sugiere que DOAC (apixabán)  
produce igual o menos sangrado  
GI que warfarina(4)(17). Por  
tanto, la elección no es obvia:  
quizás apixabán tenga ligera  
ventaja (en ARISTOTLE hubo  
menos HGI con apixabán que  
warfarina(17)), pero warfarina  
permite reversión más fácil  
interacciones  
con  
DOAC, o en aquellos con acceso  
fácil a control de INR que prefieran  
un fármaco de larga tradición. Otros  
DOACs (rivaroxabán, dabigatrán,  
edoxabán) no cuentan con respaldo  
suficiente  
en  
diálisis  
deben  
(dabigatrán/edoxabán  
evitarse). La elección final debe  
integrar los factores discutidos:  
edad,  
fragilidad,  
polifarmacia,  
sangrados previos y preferencias del  
paciente (p.ej., adherencia a régimen  
BID de apixabán vs la carga de  
controles de INR con warfarina).  
(vitamina K, PCC). No hay  
estudios que detallen qué  
fármaco es mejor según el sitio  
de sangrado previo en diálisis,  
de modo que se deben ponderar  
caso a caso las preferencias del  
Discusión  
El balance riesgo-beneficio absoluto  
es difícil de precisar en esta  
población.  
usando  
A
modo ilustrativo,  
observacionales:  
paciente.  
(Algunos  
toleran  
datos  
transfusiones GI repetidas pero  
temen un ACV; otros lo  
contrario).  
supongamos  
100  
pacientes  
dializados con FA seguidos 1 año sin  
anticoagular; la tasa de ACV  
isquémico ronda ~5–6% anual.  
Anticoagularlos con warfarina podría  
En resumen, apixabán a dosis plena  
es el DOAC de elección en pacientes  
con ERC terminal que se van a  
anticoagular, con un perfil de  
eficacia-seguridad al menos tan  
reducir ese riesgo ~3–4%  
a
(previniendo ~2 ACV por año), pero  
a costa de elevar las hemorragias  
mayores de ~5% (base) a ~8–10%  
bueno  
como  
warfarina  
y
(provocando  
~3–5  
sangrados  
681  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
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Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
mayores  
adicionales).  
Esto  
con  
vs  
sin  
anticoagular(12),  
implicaría un detrimento neto (más  
daño que beneficio). En cambio, con  
apixabán, asumiendo eficacia similar  
a warfarina, se prevendrían esos ~2  
ACV, pero el incremento en  
hemorragias mayores sería menor  
sugiriendo que la fisiopatología de  
ACV en diálisis puede diferir (p.ej.,  
más ACV hemorrágicos, o ACV  
isquémicos no cardioembólicos por  
aterosclerosis  
calcificada  
no  
prevenibles con anticoagulación).  
Por otro lado, los estudios que  
comparan apixabán vs warfarina sí  
son consistentemente favorables a  
apixabán en seguridad, lo cual  
concuerda con la literatura general:  
los DOAC (especialmente apixabán)  
reducen ~50% las HIC frente a  
warfarina(11). Dado que las HIC  
suelen ser fatales o altamente  
discapacitantes, esta reducción es  
clínicamente relevante. En la  
ERC terminal, donde la hemostasia  
ya está comprometida, evitar una  
HIC puede ser un argumento de  
peso para preferir apixabán.  
(apixabán quizá no aumente el  
riesgo total de sangrado o lo haga  
mínimamente). Así, el beneficio neto  
con apixabán podría ser cercano a  
equilibrarse  
o
modestamente  
positivo. Estos cálculos cualitativos  
sustentan la preferencia emergente  
por apixabán sobre warfarina: si se  
decide anticoagular en diálisis,  
apixabán maximiza la probabilidad  
de beneficio neto al tener menor  
propensión  
a
HIC(5)(7).  
Sin  
embargo, también resaltan que la  
opción de no anticoagular no es  
irrazonable, especialmente si el  
paciente  
valora  
más  
evitar  
¿
Podemos  
generalizar  
estos  
sangrados que reducir ACV.  
hallazgos a distintos entornos? Los  
estudios provienen mayormente de  
EE.UU. y Europa. Casi todos los  
pacientes estaban en hemodiálisis  
en centro. En entornos con mayor  
uso de DP (p.ej., Latinoamérica,  
Asia), cabe preguntarse si la práctica  
varía; anecdóticamente, en Asia se  
han usado dosis más bajas de  
En cuanto  
a
consistencia de  
resultados, ningún estudio ha  
demostrado hasta ahora una  
reducción contundente de ACV  
isquémicos con anticoagulación en  
diálisis que sobrepase claramente el  
aumento de sangrados. La mayoría  
encuentra tasas de ACV similares  
682  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
DOAC en diálisis, pero con base  
limitada. La disponibilidad de  
reversores específicos también  
influye: idarucizumab (antídoto  
dabigatrán) existe, pero dabigatrán  
no se usa en diálisis; andexanet alfa  
cuantitativa en FA + diálisis proviene  
de estudios no aleatorizados. Los  
dos ECA (RENAL-AF, AXADIA)  
suman <250 pacientes, insuficientes  
para detectar diferencias modestas.  
Esto abre la posibilidad de sesgos:  
p.ej., si los médicos tienden a dar  
apixabán a pacientes “más sanos” y  
warfarina a los “más complejos”, eso  
puede influir en resultados (aunque  
los estudios ajustaron por esto, la  
confusión residual nunca se elimina  
por completo). Otro sesgo es de  
(reversor anti-Xa) está disponible  
solo en algunos países para revertir  
apixabán/rivaroxabán en HIC, con  
alto costo. La regulación local es un  
factor: en la UE, apixabán no está  
formalmente aprobado para diálisis  
(se considera contraindicado si ClCr  
<
15), por lo que su uso es off-label;  
supervivencia  
del  
usuario  
esto hace que en Europa muchos  
clínicos sigan prefiriendo warfarina  
por razones médico-legales. En  
EE.UU., con la aprobación FDA,  
apixabán se ha vuelto la opción  
predominante para FA en diálisis (las  
prescripciones de apixabán pasaron  
de 0% en 2010 a ~27% de los  
anticoagulantes en diálisis en 2015).  
En países de ingresos medios, la  
situación varía: algunos sistemas no  
cubren DOAC en diálisis, forzando a  
prevalente: muchos análisis incluyen  
pacientes prevalentes en diálisis; los  
que tenían FA  
y
fallecieron  
tempranamente (quizá por un ACV  
sin tratar) no entran en el registro,  
pudiendo  
Además,  
sesgar  
las  
resultados.  
tasas de  
discontinuación son altas: en Siontis  
~35% discontinuó anticoagulante al  
año(5), complicando el análisis  
intention-to-treat. La heterogeneidad  
entre estudios en definición de  
usar  
warfarina  
o
ninguna  
sangrado  
(algunos  
incluyen  
anticoagulación. Estas disparidades  
significan que las recomendaciones  
sangrado no mayor clínicamente  
relevante, otros solo mayor) dificulta  
comparaciones directas. Por último,  
surgen otras consideraciones de  
desenlace: la anticoagulación en  
diálisis podría influir en la trombosis  
del acceso vascular. En RENAL-AF  
deben  
contextualizarse  
según  
recursos y guías locales.  
Limitaciones de la evidencia:  
Prácticamente toda la evidencia  
683  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
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Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
se observó menos trombosis de  
acceso con apixabán (6.1% vs  
centro, lo que permitía en teoría  
hacer controles de INR durante la  
sesión. Aun así, en la práctica,  
12.5%, p=0.18)(4), un hallazgo  
sugestivo pues la warfarina no  
parece proteger bien las fístulas (y  
puede perjudicar la cicatrización). No  
hay suficiente evidencia para  
anticoagular solo para “proteger la  
fístula” – de hecho, warfarina se ha  
asociado a calcifilaxis que puede  
obliterar vasos – pero es un factor a  
considerar: un paciente con catéter  
muchos  
centros  
no  
limitaron  
intervenciones  
esenciales,  
resultando en pacientes en warfarina  
con control subóptimo del INR. En  
contrapartida, pacientes en DOAC  
no requirieron monitoreo, una  
ventaja práctica obvia en ese  
periodo.  
Adicionalmente,  
la  
pandemia introdujo potenciales  
interacciones farmacológicas: p.ej.,  
el uso de antivirales como  
ritonavir/nirmatrelvir (Paxlovid) en  
pacientes con COVID-19 puede  
elevar marcadamente los niveles de  
venoso repetidamente  
central  
trombótico tal vez se beneficie  
marginalmente  
anticoagulado,  
de  
estar  
la  
aunque  
heparinización intradiálisis suele ser  
suficiente.  
DOAC  
(contraindicado  
combinarlos)(18). Varios pacientes  
con AC y COVID hospitalizados  
fueron manejados temporalmente  
con heparina subcutánea durante la  
fase aguda protrombótica de la  
infección. Un efecto colateral  
observado fue que, pese al cambio a  
DOAC en algunos, la adherencia  
pudo haberse resentido por las  
disrupciones en la atención. La  
telemedicina tomó un rol: se hicieron  
consultas virtuales para educar  
Impacto  
de  
COVID-19:  
La  
pandemia COVID-19 (2020–2022)  
afectó de manera única a pacientes  
anticoagulados. Las restricciones  
dificultaron el control ambulatorio de  
INR para quienes estaban en  
warfarina.  
Muchos  
programas  
implementaron  
seguimiento  
telefónico o domiciliario; en algunos  
países se recomendó cambiar  
pacientes de warfarina a DOAC para  
minimizar  
extracciones  
y
sobre signos de sangrado  
y
exposiciones(18). En diálisis, los  
pacientes seguían acudiendo al  
adherencia (útil en DOAC), mientras  
que el monitoreo de warfarina a  
684  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
distancia fue más complejo (pocos  
renales (que evitaría anticoagulación  
crónica). No obstante, la mayoría de  
estudios de dispositivos excluyen  
pacientes en diálisis por mayor  
riesgo; algún registro sugiere que se  
ha realizado cierre de orejuela  
exitosamente en dializados, pero sin  
datos sistemáticos. Otra área es el  
uso de heparinas de bajo peso  
molecular (HBPM) subcutáneas  
como anticoagulación para FA en  
pacientes  
cuentan  
con  
coagulómetros caseros). En general,  
la experiencia con COVID subrayó  
que, en situaciones de acceso  
limitado a laboratorios, es preferible  
un anticoagulante que no requiera  
pruebas frecuentes – nuevamente  
DOAC sobre warfarina – pero  
también resaltó la importancia de  
sistemas flexibles de seguimiento  
(vía telefónica o telemedicina) y de  
diálisis:  
teóricamente,  
podrían  
educar al paciente a no suspender el  
tratamiento por cuenta propia.  
administrarse tras cada sesión HD  
en lugar de un DOAC diario, evitando  
picos altos del fármaco; aunque  
implicaría inyecciones frecuentes y  
acumulación de anti-Xa, y no se ha  
estudiado formalmente. En cuanto a  
Lagunas  
de  
evidencia  
y
necesidades futuras: La mayor  
necesidad es un ensayo aleatorizado  
de gran tamaño en esta población,  
idealmente con tres ramas: warfarina  
vs DOAC vs no anticoagulación.  
Solo así se aclararía la cuestión  
fundamental del beneficio neto de  
anticoagular en diálisis. Hasta ahora,  
los ECA compararon DOAC vs  
warfarina pero ninguno incluyó brazo  
sin tratamiento (por percepciones  
biomarcadores,  
sería  
valioso  
identificar predictores que distingan  
qué dializados con FA son más  
propensos a ACV cardioembólico vs  
hemorrágico,  
selección (p.ej., niveles crónicos de  
troponina dímero D podrían  
estratificar riesgo?). Por último, la  
interacción con terapia  
para  
refinar  
la  
o
éticas,  
aunque  
dada  
la  
antiplaquetaria (aspirina) es un  
vacío: muchos renales están en  
incertidumbre, hoy sería ético incluir  
no anticoagular con adecuado  
consentimiento). Existe interés en  
evaluar estrategias alternativas  
como el cierre percutáneo de la  
orejuela auricular izquierda en  
aspirina enfermedad  
cardiovascular; se sabe que aspirina  
warfarina duplica hemorragias. Un  
por  
+
subanálisis de RENAL-AF sugirió  
que suspender aspirina (que ~40%  
685  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
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Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
tomaba)  
habría  
reducido  
Principio general  
–
decisión  
hemorragias. Hoy se recomienda  
evitar la terapia dual (aspirina + AC)  
en diálisis salvo indicación muy  
compartida: En pacientes con FA  
no valvular y ERC 5 o diálisis, no  
existe una respuesta universal sobre  
anticoagular o no, ni sobre la  
elección del agente. Es imperativo  
involucrar al paciente (y familia) en  
una decisión compartida. Esto  
implica discutir claramente: su riesgo  
fuerte  
(p.ej.,  
pero  
stent  
faltan  
coronario  
guías  
reciente),  
específicas.  
En  
síntesis,  
aunque  
algo  
como  
persisten  
hemos  
(apixabán  
opción  
avanzado  
emergiendo  
razonable),  
individual  
de  
ACV  
sin  
anticoagulación, su riesgo de  
sangrado con anticoagulación, las  
incertidumbres de la evidencia, y las  
preferencias del paciente respecto a  
calidad de vida. Un esquema  
sugerido es la “conversación de  
múltiples  
incógnitas. Los clínicos deben  
manejar la incertidumbre con  
transparencia hacia el paciente,  
evitando  
posturas  
dogmáticas  
(“siempre anticoagular” o “nunca  
5
pasos”: (1) explicar el riesgo  
anticoagular”) y adaptándose a las  
preferencias y evolución de cada  
caso.  
estimado (más allá del CHA₂DS₂-  
VASc, incorporando historia clínica);  
(2) describir opciones (warfarina,  
DOAC, o no anticoagular) con  
pros/contras; (3) explorar valores y  
temores del paciente; (4) deliberar  
conjuntamente y tomar una decisión  
inicial; (5) planificar reevaluación  
periódica (p.ej., si cambia su  
condición o hay nueva evidencia).  
Todo esto debe documentarse en la  
historia clínica.  
4
. Conclusiones  
Dada la complejidad, a continuación  
se ofrecen recomendaciones  
prácticas y un algoritmo de decisión  
centrado en el paciente (Figura 1).  
Estas recomendaciones se formulan  
considerando la evidencia revisada y  
su certeza (GRADE), indicando la  
fuerza (fuerte vs débil) según el  
balance riesgo/beneficio y valores  
del paciente.  
Algoritmo (Figura 1): En términos  
simplificados:  
686  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
1
. Confirmar FA no valvular en  
paciente con ERC 5 (TFG <15) o  
diálisis. Nota: Si es FA valvular  
hipertensión  
(optimizar),  
no  
controlada  
fármacos  
concomitantes como AINEs o  
doble antiagregación (evitar si  
posible), labilidad de INR  
(
estenosis  
moderada/severa  
mecánica), warfarina  
mitral  
prótesis  
está  
o
(irrelevante  
si  
aún  
no  
indicada (DOAC contraindicado)  
fuera de la “zona gris” de esta  
anticoagulado), consumo de  
alcohol (moderación). Factores  
no en HAS-BLED pero vitales en  
diálisis: historia de hemorragia  
intracraneal o gastrointestinal,  
–
revisión.  
2
. Evaluar riesgo trombótico  
(ACV): Usar CHA₂DS₂-VASc de  
anemia  
crónica  
severa,  
referencia, sabiendo que casi  
todos serán ≥2. Especial  
atención a ACV/AIT previo –  
confiere riesgo particularmente  
alto (~10% anual de recurrencia  
en diálisis), donde la balanza  
suele inclinar hacia anticoagular  
complicaciones de acceso (p.ej.,  
sangrados de fístula). Si un  
paciente tuvo HIC espontánea  
previa,  
generalmente  
se  
desaconseja  
anticoagulación  
(fuerte, certeza moderada, dado  
altísimo riesgo de recurrencia).  
Si tuvo HGI mayor reciente sin  
a
menos esté  
absolutamente contraindicado  
recomendación fuerte  
anticoagular en prevención  
que  
causa  
reversible,  
posponer  
(
a
anticoagulación e investigar la  
fuente; si la lesión fue tratada  
secundaria)(9). Si CHA₂DS₂-  
VASc es 0–1 (situación muy rara  
en diálisis), no se anticoagula  
(
pólipo resecado, úlcera curada),  
reevaluar pasado un tiempo  
prudente.  
(fuerte, evidencia moderada  
extrapolada de guías generales).  
4. Considerar  
factores  
(moduladores):  
≥80 años/frágil, peso  
especiales  
3
. Evaluar riesgo hemorrágico:  
edad  
60 kg,  
Calcular  
reconociendo sus limitaciones  
muchos tendrán ≥3). Identificar  
factores modificables:  
HAS-BLED  
≤
polifarmacia  
con  
mayores,  
activo,  
interacciones  
hepatopatía,  
(
cáncer  
facilidad para monitorizar INR,  
687  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
2
Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
etc. Estos factores pueden  
inclinar la elección o la decisión  
de anticoagular. Por ejemplo,  
paciente que vive lejos de centro  
médico – DOAC evita traslados  
frecuentes; paciente con VIH en  
eficacia  
similar)(5)(7).  
Dosis: 5 mg c/12h, o  
2.5 mg  
c/12h  
si  
el  
paciente  
cumple  
≥2  
criterios de reducción  
(edad ≥80, peso ≤60 kg;  
recordar que la creatinina  
estará elevada en diálisis  
de todos modos). En  
terapia –  
probablemente preferir warfarina  
por interacciones con DOAC);  
paciente octogenario con  
antirretroviral  
(
hemodiálisis,  
apixabán  
propensión a caídas – quizá  
evitar AC o usar dosis reducida  
de apixabán.  
puede administrarse en  
cualquier horario (no se  
elimina por diálisis de alto  
flujo  
de  
manera  
5
. Decidir: no anticoagular vs  
significativa).  
anticoagular (y con qué):  
▪
Warfarina se reserva  
para circunstancias  
particulares: FA valvular  
obligatoria), prótesis  
o Si  
riesgo  
hemorrágico  
extremo o expectativa de  
vida muy limitada (meses),  
optar por no anticoagular y  
solo manejo de FA (control  
de frecuencia/ritmo).  
(
valvular mecánica,  
paciente  
o
con  
contraindicación a DOAC  
p. ej., alergia, uso crónico  
(
o Si se decide anticoagular,  
de rifampicina u otro  
inductor potente, costo  
inaccesible del DOAC).  
También si el paciente  
prefiere warfarina porque  
la ha usado durante años  
con buen control, es  
entonces:  
▪
En la mayoría de casos,  
apixabán es preferible a  
warfarina (recomendación  
débil a favor de apixabán,  
evidencia baja-moderada:  
moderada para menor  
riesgo de HIC, baja para  
válido  
continuar  
(recomendación débil a  
688  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
favor de warfarina en esos  
casos). Con warfarina:  
manejo de INR  
(mejor  
cada  
2
semanas  
DOAC:  
inicialmente).  
En  
controles clínicos cada 3–  
4 meses; laboratorio cada  
~6 meses (hemograma, función  
hepática, parámetros de  
idealmente durante la  
diálisis (muestra pre-HD 1  
vez/semana al inicio,  
luego cada 2 semanas  
cuando estable). Objetivo  
INR 2.0–3.0(20). Evitar  
co-prescribir aspirina a  
menos que tenga un stent  
coronario reciente (y  
suspender aspirina lo  
antes posible).  
coagulación básicos). No se  
mide anti-Xa rutinariamente,  
pero  
si  
hay  
sangrados  
inesperados podría medirse  
nivel valle de apixabán (no  
estandarizado  
ampliamente).  
Cada 6–12 meses, reevaluar la  
indicación de anticoagulación: si  
el paciente desarrolla nuevas  
comorbilidades (p.ej., demencia,  
caídas frecuentes) tal vez  
suspender; si, por el contrario,  
mejora (p.ej., trasplante renal,  
o Otros DOACs (rivaroxabán,  
edoxabán, dabigatrán) no se  
recomiendan en general  
(
fuerte en contra, evidencia  
muy baja por ausencia de  
datos robustos).  
retirada  
de  
antiagregantes)  
podría reconsiderarse iniciar AC  
en alguien antes no candidato.  
o Si se anticoagula, proveer  
educación sobre adherencia  
A
continuación, se presentan  
(olvidos de dosis de DOAC  
recomendaciones por escenario  
clínico, asumiento FA no valvular en  
ERC 5 o diálisis. La fuerza de  
recomendación (fuerte vs débil)  
refleja cuán favorecida está la opción  
para la mayoría de pacientes, y la  
certeza de evidencia resume el nivel  
de confianza en los datos (alta,  
moderada, baja, muy baja). Todas  
reducen la protección; la  
dieta inconsistente afecta el  
INR en warfarina). Con  
DOAC, insistir en no saltar  
dosis; con warfarina, en  
cumplir controles.  
6
. Monitorización y seguimiento:  
En warfarina: INR al menos  
mensual una vez estabilizado  
689  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
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Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
las decisiones deben adaptarse al  
contexto individual.  
warfarina, coordinar controles  
INR en el mismo centro de  
diálisis.  
(a)  
Hemodiálisis  
estable,  
CHA₂DS₂-VASc ≥2 (ej. varón  
(b) Diálisis peritoneal (DP) con FA,  
68 años  
con  
DM  
e
HTA):  
riesgo alto de ACV: Sugerencias  
Recomendación:  
Ofrecer  
equivalentes  
a
hemodiálisis.  
anticoagulación,  
preferentemente  
Considerar anticoagulación caso por  
caso. Apixabán 5 mg c/12h es la  
opción principal si se decide  
anticoagular (débil a favor; evidencia  
baja extrapolada). Warfarina si  
con apixabán 5 mg c/12h, salvo  
contraindicación. Explicar al  
paciente el potencial de reducción de  
ACV vs riesgo de sangrado similar o  
menor  
recomendación débil a favor de  
anticoagular; evidencia baja en  
eficacia, moderada en  
que  
con  
warfarina  
DOAC  
contraindicado  
o
no  
(
disponible. Consideraciones:  
•
•
En DP domiciliaria, apixabán  
evita necesidad de controles de  
laboratorio frecuentes, lo cual es  
conveniente.  
seguridad)(5)(7). Consideraciones  
clave:  
•
Valorar la preferencia del  
paciente: si prioriza evitar ACV  
Monitorear  
la  
depuración  
peritoneal: aunque la diálisis  
peritoneal no remueve DOAC,  
algunos pacientes en DP  
conservan diuresis que podría  
eliminar algo más el fármaco; en  
general no se requieren ajustes,  
pero se mantiene la misma  
vigilancia clínica.  
incapacitante,  
apixabán  
es  
opción razonable; si teme más  
un sangrado o la medicación en  
sí, podría optar por no  
anticoagular  
(respetar  
esa  
decisión informada).  
•
Asegurar seguimiento cercano:  
agendar revisión en 1 mes para  
evaluar adherencia/tolerancia,  
luego trimestral. Si está en  
apixabán, vigilar signos de  
sangrado oculto; si está en  
(
c)  
fragilidad marcada (p. ej., mujer  
2 años, 45 kg, con caídas):  
Recomendación: Considerar no  
Paciente  
≥80 años  
y/o  
8
690  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
anticoagular en prevención primaria  
(d) Polifarmacia con interacción  
mayor (p. ej., paciente en  
dada la relación riesgo/beneficio  
probablemente  
desfavorable  
rifampicina con terapia  
antirretroviral): Recomendación:  
En estos casos, warfarina es  
preferible sobre DOAC  
(recomendación fuerte a favor de  
warfarina; evidencia moderada  
o
(recomendación fuerte en contra de  
anticoagular en muchos casos;  
evidencia baja, juicio clínico por  
analogía)(5).  
Si  
se  
decide  
anticoagulación por antecedente de  
ACV u otra razón de mucho peso,  
preferir apixabán 2.5 mg c/12h con  
extrema precaución; evitar warfarina  
basada en farmacología)(18). Si el  
paciente requiere medicamentos  
que alteran marcadamente el  
metabolismo de DOAC, estos deben  
evitarse. Consideraciones:  
(recomendación débil a favor de  
apixabán en caso imprescindible de  
AC; muy baja evidencia específica  
en octogenarios). Consideraciones:  
•
Inhibidores  
potentes  
(ketoconazol, ritonavir, etc.):  
•
Discusión  
franca  
con  
el  
DOAC contraindicado por riesgo  
de sobreexposición. Warfarina  
se puede usar pero anticipar  
aumento de INR, ajustar dosis y  
monitorear más seguido.  
paciente/familia  
sobre  
expectativa de vida y riesgos:  
muchos en este subgrupo  
prefieren calidad de vida sin  
medicamentos adicionales ni  
riesgo de caídas hemorrágicas.  
Documentar esta preferencia.  
•
Inductores potentes (rifampicina,  
carbamazepina):  
DOAC  
contraindicado por pérdida de  
eficacia. Warfarina se puede  
usar pero requerirá dosis  
mayores y controles estrechos;  
en casos extremos, si warfarina  
•
Si no se anticoagula: optimizar  
control de la FA (manejo del  
ritmo  
o
frecuencia  
para  
síntomas). La aspirina no  
sustituye adecuadamente a AC  
en FA (eficacia mucho menor),  
por lo que solo usar aspirina si  
hay otra indicación específica  
también  
es  
impredecible,  
enoxaparina  
considerar  
subcutánea (difícil en ERC  
terminal) o no anticoagular.  
(p.ej., stent coronario) y siempre  
reevaluar la necesidad.  
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Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
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Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
•
Si la interacción es transitoria  
p.ej., 2 semanas de rifampicina  
INR normal para minimizar  
hematomas.  
(
para TB latente), se podría  
pausar el DOAC y reiniciarlo tras  
el tratamiento, usando puente  
con heparina si necesario.  
•
El  
suspender AC 4–5 días en FA  
sin ACV muy reciente) es bajo.  
riesgo  
trombótico  
de  
(
En general no se puentea a  
pacientes con FA durante ese  
lapso a menos que tengan  
(
e) Perioperatorio de acceso  
vascular (creación/revisión de  
fístula) u otras cirugías menores  
en diálisis: Recomendación: No  
hacer puente con heparina de forma  
rutinaria. Para cirugía electiva de  
bajo riesgo hemorrágico: suspender  
apixabán ≥48 h antes; si riesgo alto  
válvula mecánica  
o
evento  
cardioembólico <3 meses.  
•
Tras la cirugía, reiniciar apixabán  
aproximadamente a las 48 h si  
no hay sangrado activo (24 h si  
procedimiento de muy bajo  
riesgo, p.ej. extracción dental;  
(
p.ej., neurocirugía), suspender  
72 h antes (fuerte, evidencia  
moderada extrapolada)(20).  
≥
7
2–96 h riesgo  
hemorrágico). Con warfarina,  
reiniciar la noche del  
si  
alto  
Suspender warfarina ~5 días antes,  
asegurando INR <1.5 el día del  
procedimiento(20). No se requiere  
puente de HBPM en FA no valvular  
procedimiento o al día siguiente  
con dosis habitual y vigilar INR  
en ~1 semana.  
(
excepto  
válvula  
mecánica).  
Reanudar el AC 1–3 días post-  
cirugía según adecuada hemostasia.  
Consideraciones:  
(
f)  
gastrointestinal  
intracraneal (HIC):  
Riesgo  
de  
hemorragia  
(HGI) vs  
•
Coordinar con el cirujano  
vascular: para intervenciones  
como una nueva fístula AV,  
•
Ante antecedente de HIC: En  
general, evitar anticoagulación  
salvo que exista indicación vital.  
Se puede considerar cierre de  
orejuela u otras estrategias. Si a  
pesar de todo se decide  
muchos  
cirujanos  
toleran  
realizarla con INR ligeramente  
elevado (~1.5) sin incidentes; sin  
embargo, la mayoría prefiere  
692  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
anticoagular (escenario raro,  
gestión intervencionista de la  
lesión sangrante, o suspender  
AC definitivamente y aceptar  
riesgo de ACV). En casos  
seleccionados, el uso de  
agentes hemostáticos como  
p.ej.  
válvula  
mecánica),  
apixabán podría tener menor  
riesgo de recurrencia que  
warfarina (menor incidencia de  
HIC con DOAC)(5)(11), pero los  
datos son muy escasos – decidir  
ácido tranexámico de  
caso  
a
caso en comité  
mantenimiento ha sido descrito  
multidisciplinario.  
off-label  
para  
GI  
controlar  
sangrados  
recurrentes,  
•
Ante HGI recurrente: Optimizar  
aunque con precaución por  
riesgo trombótico.  
el tratamiento de la fuente  
(endoscopias  
terapéuticas,  
hierro, etc.). Si FA con alto riesgo  
trombótico, se puede intentar  
Situaciones especiales:  
•
FA valvular (estenosis mitral  
significativa prótesis  
mecánica): Warfarina indicada  
los DOAC están  
anticoagular  
con  
apixabán  
o
monitorizando cuidadosamente.  
En hemorragias GI crónicas (ej.  
angiodisplasia difusa), ningún  
AC es ideal; apixabán a dosis  
estándar produjo algo menos  
HGI que warfarina en ensayos  
generales(17), por lo que puede  
(
contraindicados). Este escenario  
queda fuera del alcance de la  
revisión (no existe “zona gris”: se  
debe anticoagular con AVK).  
preferirse  
(recomendación  
•
Trombosis de  
filtro/catéter de diálisis: No es  
indicación formal de  
repetida  
débil). Warfarina no ofrece  
ventaja clara y podría empeorar  
el sangrado gastrointestinal en  
angiodisplasias (asociadas a  
anticoagulación sistémica. Se  
maneja con anticoagulación  
regional (citrato, heparina lock) y  
optimizando el acceso. No se  
debe iniciar AC solo para  
insuficiencia  
renal).  
Consideración:  
algunos  
pacientes con sangrado GI  
crónico intratable no podrán  
sostener anticoagulación – en  
ellos, evaluar alternativas (p.ej.,  
“proteger el acceso”  
–
la  
warfarina no ha demostrado  
reducir trombosis de fístula y  
693  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
025) ISSN: 2737-6273  
2
Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs  
warfarina).  
puede empeorar la calcificación  
vascular.  
pero  
es  
un  
campo  
de  
investigación futuro valioso.  
•
FA paroxística de baja carga  
Notas: Fuerza de recomendación:  
Fuerte = “se recomienda en la  
mayoría de casos”; Débil = “se  
sugiere, considerar caso a caso”.  
Estas se basan en el balance riesgo-  
beneficio y en los valores del  
paciente, no solo en la evidencia.  
Certeza de evidencia (GRADE):  
Alta, Moderada, Baja o Muy baja  
(según calidad y coherencia de los  
estudios). La aspirina crónica no se  
considera sustituto adecuado de la  
anticoagulación para prevenir ACV  
en FA (tiene eficacia muy inferior) –  
solo debe emplearse si no es posible  
anticoagular y existe otra indicación  
concurrente. Siempre involucrar al  
(<24 h/año): Algunos datos  
sugieren que la carga de FA  
importa. En pacientes con FA  
raras y muy breves, incluso con  
CHA₂DS₂-VASc alto, podría  
considerarse no anticoagular,  
especialmente si hay forma de  
monitorizar  
episodios.  
Este  
enfoque es experimental; en la  
práctica actual, la mayoría de  
dializados con FA documentada,  
aunque paroxística, se tratan  
como FA sostenida en cuanto a  
AC (dado lo errática que puede  
ser la detección de FA en estos  
pacientes).  
paciente en las decisiones  
y
•
Cierre percutáneo de orejuela  
izquierda: En pacientes con  
ERC avanzada que no pueden  
tomar anticoagulantes, esta  
sería una solución atractiva. Sin  
documentar la discusión de riesgos.  
embargo,  
la  
mayoría  
de  
estudios/experiencia excluye a  
dializados.  
Requiere  
o doble  
anticoagulación  
antiagregación transitoria post-  
implante, lo cual es problemático  
en ERC 5. Por ahora no se  
puede recomendar de rutina,  
694  
Vargas-Brausin et al. (2025)  
Figura 1: El diagrama de flujo resume el proceso de toma de decisiones. Se inicia confirmando  
que es FA no valvular en un paciente con ERC 5 o en diálisis (cuadro A). Luego se evalúa el  
riesgo trombótico (B) mediante CHA₂DS₂-VASc y especialmente antecedentes de ACV/AIT. Si  
el riesgo es bajo (0–1), se opta por no anticoagular (B_noAC). Si es elevado (≥2, que será la  
mayoría), se procede a evaluar el riesgo hemorrágico (C), considerando HAS-BLED y factores  
específicos de diálisis (HIC previa, sangrado activo, fragilidad). Si el riesgo hemorrágico es  
inaceptablemente alto (C_noAC), se tiende a no anticoagular. Si es aceptable, se pasa a discutir  
las opciones con el paciente (D): no anticoagular, warfarina o DOAC (apixabán). En esa  
conversación, se consideran factores moduladores (E) como edad avanzada, bajo peso,  
interacciones farmacológicas, valores y preferencias personales, y accesibilidad al monitoreo. Si  
hay factores que modifican la recomendación estándar, se ajusta la estrategia (D_alt): por  
ejemplo, en paciente muy frágil podría preferirse no AC o apixabán dosis baja; si hay  
interacciones mayor, se elige warfarina, etc. Si no hay factores limitantes significativos, se sigue  
la opción estándar (D_std): anticoagular con DOAC (apixabán 5 mg c/12h, con la nota * de usar  
2
.5 mg si cumple criterios). Tras la decisión, se implementa el plan (F): iniciar el anticoagulante  
elegido, o mantener sólo control de FA sin anticoagulación, según el caso. Para quienes no  
anticoagulan, se indica seguimiento estrecho igualmente (F2). Luego viene la etapa de educación  
(
G) donde al paciente se le explican signos de alarma de sangrado, la importancia de la  
adherencia (especialmente con DOAC, que no se monitorea), y evitar medicamentos que  
aumenten riesgo de sangrado (AINEs, antiagregantes salvo indicación). Posteriormente, se  
establece monitorización periódica (H): INR frecuente si está en warfarina; controles de  
laboratorio cada 6 meses en DOAC; y revalorar la decisión cada 6–12 meses o ante cambios  
importantes. Finalmente, ante cualquier evento intercurrente (I) –sea un sangrado mayor, un  
ACV, o un cambio sustancial en salud (p.ej., el paciente entra en cuidados paliativos)– se  
reevalúa desde cero la indicación de anticoagulación (J), pudiendo cambiar la estrategia. Si no  
ocurre nada intercurrente, se continúa el plan con reevaluaciones periódicas. En esencia, el  
algoritmo enfatiza un proceso dinámico, personalizado y centrado en el paciente, más que una  
regla fija, para decidir anticoagular o no a estos pacientes complejos.  
695  
Revista Científica Arbitrada en Investigaciones de la Salud ‘‘GESTAR”. Vol. 8, Núm. 16 (Ed. Jul – Dic  
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